Die Zukunft der Schmerztherapie!?
Das traurige Theater um den EBM 2000plus hat uns eins deutlich gemacht:
Die Zukunft der Schmerztherapie liegt weder in den Händen der Kassenärztlichen Bundesvereinigung noch in denen der LandesKVen. Die jämmerlichen Diskussionen der letzten Monate über die inhaltliche Gestaltung sowie das Honorar nach der Qualitätssicherungs-vereinbarung Schmerztherapie haben gezeigt, dass die Suche nach konstruktiven Lösungen weniger im Mittelpunkt gestanden hat als der Zeitgewinn um jeden Preis, damit unsere Forderungen im Sturm der jetzt allgemein aufbrausenden Empörung aller anderen Fachgruppen untergehen, kritisiert
Dr. med.Thomas Nolte, Vizepräsident DGS Wiesbaden.
So konnten die geistigen Urväter dieser Reform-Konzeption EBM 2000plus auch nicht verhehlen, dass die Schmerztherapie eine Aufgabe der gesamten Ärzteschaft ist, für die generell keine besondere Qualifikation erforderlich ist.
Die Diskussionen um die Einführung einer allgemeinen schmerztherapeutischen Qualifikation, die auch mit einem Honorar belegt ist, waren deshalb auch schnell vom Tisch. Geblieben ist, dass jeder Hausarzt, jeder Facharzt jeden Patienten mit akuten oder chronischen Schmerzen so lange behandeln kann, wie er es für richtig hält oder der Patient diesen Zustand aushält, ohne Berücksichtigung von schmerztherapeutischen Leitlinien oder verbindlichen Interventionsgrenzen.
Schmerzkarrieren weiter vorprogrammiert
So schlängelt sich der Rückenschmerzpatient durch die Versorgungslandschaft, wird entweder wochen- bis monatelang krank geschrieben, bis endlich ein (operations-) würdiger organpathologischer Befund Anlass zu konkretem Handeln bietet. Ebenso die vierzigjährige hypermobile Patientin, die nach der dritten arthroskopischen Fußoperation noch immer an den funktionellen Problemen ihrer ligamentären Insuffizienz leidet. Oder der Kopfschmerzpatient, der sich mit seinem behandelnden Arzt wundert, dass die Kopfschmerzen mit jeder Tablette eher mehr zunehmen. Oder der mutige Kollege, der mit seinem Patienten darüber verzweifelt, dass die vermeintlich gastrointestinal so gut verträglichen Schmerzpflaster bei opioidnaiven Patienten regelmäßig zu Übelkeit und Erbrechen führen. Oder der Zosterpatient, der trotz Paracetamol zur Schmerztherapie nach vier Wochen immer noch unter Schmerzen leidet. Um hier nur einige alltägliche Erfahrungen unserer neuen Patienten der letzten Wochen im Schmerz- und Palliativzentrum aufzuführen.
Ungelöste Fragen
Haben Sie im EBM eine Antwort auf diese seit Jahren ungelösten Probleme gefunden?
Haben Sie dort etwas zu den Fragen der Prävention der Schmerzchronifizierung nachlesen können?Werden hier etwa Interventionsgrenzen definiert, die die konsiliarische oder therapeutische Mitwirkung eines Schmerztherapeuten obligat einfordern, wenn Schmerzen nach einer Zumutbarkeitsgrenze einfach nicht besser werden?
Wo sind im EBM Konzepte der Risikoselektion verankert, die eine interdisziplinäre Abklärung von Rückenschmerzen einfordern, wenn alle ‚yellow Flags’ aufleuchten und um Beachtung bitten?
Wann bitte wird ein Arzt am Risiko der Folgekosten beteiligt, wenn nach drei Monaten der Krankschreibung mit Rückenschmerzen erkennbar die Chance auf Rückkehr an den Arbeitsplatz gegen Null tendiert?
Hier rächt sich eine rein finanziell orientierte Reformschlacht, EBM 2000plus genannt, die sich an rein (standes-) politischen und ansonsten konzeptionslosen Gesichtspunkten der akrobatischen Geldverteilung orientiert hat.
So erhöhen unsere Standesvertreter in den KVen weiter die Gräben zwischen den Fachgebietsgrenzen und schmücken sie mit entsprechenden Regelleistungsvolumina und Medikamentenbudgets aus. Die Praxis-EDV wird darauf dressiert, uns Ärzte durch technische Signale darauf hinweisen, wann wir einen Patienten bitte aus Budgetgründen wegen Erreichen der Regelleistungsvolumengrenze und Ausschöpfung des Medikamentenbudgets weiterschicken sollten.
Die Schmerztherapie degeneriert im Milieu der Qualitätssicherungsvereinbarung zur letzten Instanz für die im System der Kuration austherapierten Patienten, diese alle ausgestattet mit den Insignien einer vollendeten Chronifizierung: Seit Jahren Schmerzen, bei allen Ärzten im Ort bekannt, endlos krank geschrieben oder Zeitrente schon bewilligt, alle Schmerzmedika-mente inklusive Schmerzpflaster schon durchprobiert!
Zynismus statt Sachverstand
Am Ende der Chronifizierungskarriere eines Schmerzpatienten dann beim Schmerztherapeuten Erfolgskontrollen einzufordern unter der Vorstellung, der Schmerzpatient möge innerhalb von sechs Monaten doch bitte von der Schmerztherapie profitieren oder sogar besser nach zwei Jahren von seiner Schmerzkrankheit geheilt sein, spricht für völliges Fehlen eines konkreten Verständnisse über die Mechanismen der Schmerzchronifizierung und die damit verbundene Prognose oder ist nur Ausdruck eines vollendeten Zynismus. Denn Qualitätskontrolle am Ende der Chronifizierunsspirale ist so effektiv wie Kariesprophylaxe bei den dritten Zähnen!
Gott sei Dank haben hier die Regelungen des Bundesmanteltarifes aus dem Jahre 2004 Erbarmen mit den Schmerztherapeuten, die für die Fortführung der Begleitung im Stadium der vollendeten Chronifizierung mit jedem neu begonnen Jahr der Behandlung bei demselben Patienten mit der Möglichkeit der Abrechnung eines neuen Krankheitsfalles belohnt werden. Also bloß nicht anstrengen, denn nach einem Jahr werden wir mit einer Prämie für ein Jahr der erzwungenen Ineffizienz belohnt. Durch tatkräftiges Zusammenwirken aller Beteiligten gelangt der Patient vollendet in der Endlosschleife der qualitätsgesicherten Schmerzchronifizierung, überwacht und zertifiziert durch die Prüfungskommissionen der Kassenärztlichen Vereinigungen.
Düstere Zukunftsvisionen
So funktioniert die perfekte Verwaltung von chronisch schmerzkranken Patienten in einem System, das genau das produziert, was es eigentlich gilt zu verhindern! Sieht so die Zukunft der Schmerztherapie aus?
Nicht nur, dass wir mit einem lächerlichen Honorar für diese zuwendungsintensive kraft- und zeitzehrende Arbeit abgespeist werden, sondern zugleich werden wir um einen effizienten Einsatz unserer therapeutischen Möglichkeiten im Versorgungssystem gebracht, da nirgendwo Interventionsgrenzen für den verbindlichen Einsatz der „Speziellen Schmerztherapie“ festgelegt sind. Hier werden jeden Tag alle roten Ampeln, die für den Patienten obligat den Weg zu einer fachgerechten koordinierten und interdisziplinären Schmerztherapie weisen müssten, überfahren!
Diagnosebezogene Interventionsgrenzen
Wege aus diesem Dilemma ergeben sich aus dieser Analyse zwangsläufig erst dann, wenn die nivellierende, durch Honorarverteilungsvertrag und Regelleistungsvolumen geprägte Honorarkultur nicht weiter die Beständigkeit im Mittelmaß belohnt. Erst wenn wir klare, diagnosebezogene und zeitlich gestaffelte Interventionsgrenzen zur Risikoselektion in die Versorgung implementieren, wird die qualifizierte Schmerztherapie auch zeigen können, was sie zu leisten vermag! Dazu gehören auch vernetzte Budgets in Form von kommunizierenden Röhren, die Kosten auf der einen Seite mit Einsparungen in anderen Bereichen ausgleichen. Dazu gehören auch flexible Organisationsformen, die eine koordinierte Zusammenarbeit multiprofessionell und interdisziplinär in einer Struktur ermöglichen und nicht im Dickicht der Zuständigkeiten zwischen Zulassungsausschuss und Standesrecht der Landesärzte ersticken, um dann in einem Medizinischen Versorgungszentrum mit einem praxisfernen Regelleistungsvolumen abgestraft zu werden! Und nicht zuletzt gehören dazu auch Leistungsanreize über Bonus- und Malus- Regelungen, die eine effiziente schmerztherapeutische Versorgung mit anhaltender Wiederherstellung der Lebensqualität auch zusätzlich honoriert.
Noch viele Hürden zur abgestuften Schmerztherapie
Auf dem Weg zu einer abgestuften und bedarfsgerechten Schmerztherapie sind noch viele Steine aus dem Weg zu räumen. Viele Kolleginnen und Kollegen mit hohem Engagement und zukunftsweisenden Ideen haben nach dem Desaster seit Einführung des EBM 2000plus längst das Handtuch geworfen. Und die wenigen zarten Pflänzchen alternativer Ansätze lassen keine Aufbruchstimmung aufkommen. Die Möglichkeiten der Integrierten Versorgung erweisen sich zwar als Experimentierfeld für neue und kreative Ansätze in der Schmerztherapie außerhalb der Ghettos der Regelversorgung, doch es fehlt an Dynamik in der Zahl der Projekte wie auch an Initiativen für eine wirkungsvolle flächendeckende Umsetzung.
Schade, denn mit den Instrument der Integrierten Versorgung wie auch den Möglichkeiten neuer Kooperationsformen sind die Weichen in eine hoffnungsvolle Zukunft der Schmerztherapie eigentlich schon gestellt, wenn sie denn entsprechend angenommen und im Konsens der Zuständigkeiten gefördert würden!
Vielleicht eröffnet erst der sich jetzt schon abzeichnende Zusammenbruch der Regelversorgung eine Chance für durchgreifende Reformen – mit klarer Aufgabenverteilung und –zuordnung für eine abgestufte, qualitätsgesicherte Schmerztherapie!
Thomas Nolte, Wiesbaden
