05. Oktober 2004
PalliativNetz Wiesbaden – Taunus
zur Sicherung der abgestuften ambulanten und stationären Palliativ- und Hospiz- Versorgung von Patienten in der Lebensendphase in Wiesbaden und Taunus.
"Aufgabe des Arztes ist es, unter Beachtung des Selbstbestimmungsrechtes des Patienten Leben zu erhalten, Gesundheit zu schützen und wiederherzustellen sowie Leiden zu lindern und Sterbenden bis zum Tod beizustehen."
Präambel der Richtlinie zur Sterbebegleitung der Bundesärztekammer 1998
Hierfür ist ein dicht geknüpftes, palliativmedizinisches und hospizliches Versorgungsnetz notwendig, das neben der hierfür besonderen Qualifikation der daran beteiligten Berufsgruppen auch eine Rufbereitschaft über 24 Stunden gewährleistet.
In Ländern mit einer gut entwickelten Palliativmedizin sterben bis zu 70% der Patienten in ihrer Lebensendphase zuhause, wenn sie von einem ambulanten Palliativnetz mitbetreut und versorgt werden. Dieses kooperiert mit Hausärzten, Palliativstationen, schmerztherapeutischen Einrichtun-gen, Hospizen und Krankenhäusern und koordiniert mit allen Beteiligten die Betreuung im häuslichen Umfeld.
Das Problem: Der demographische Wandel zwingt zum Handeln
Deutschland steht in den nächsten drei Jahrzehnten vor einschneidenden demographischen Veränderungen mit einer Zunahme der mehr als 70jährigen auf über 30 Millionen in der Gesamtbevölkerung bei insgesamt fallenden Bevölkerungszahlen. Darüber hinaus wird die Krebsinzidenz von zur Zeit 25% auf bis zu 40% in den nächsten 15 Jahren ansteigen, chronische Erkrankungen ohne Hoffnung auf Heilung dramatisch zunehmen. Durch die steigende Lebenserwartung wird bei insgesamt rückläufiger Gesamtbevölkerung der Anteil alter Menschen überproportional Ansteigen und die zahlenmäßig größte Altersgruppe darstellen.
Die Zunahme der Singlehaushalte und der aktuelle Rückgang der Geburten werden das Fürsorgepotential der Familien weiter schwächen, die häusliche und familiäre Betreuung Schwerstkranker mit weit vorangeschrittener Erkrankung und begrenzter Lebenserwartung noch weiter verschlechtern.
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Perspektiven des demographischen Wandels
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Nicht zuletzt führen diese demographischen Verschiebungen durch geringere Einnahmen bei steigender Nachfrage zu einem weiteren erheblichen Rückgang des finanziellen Spielraums der Sozialkassen: Immer mehr Hilfebedürftige werden von immer weniger Beitragszahlern mit weniger Ressourcen versorgt werden müssen.
Auch Reformen durch Einführung der diagnosebezogenen Fallpauschalen im Bereich der stationären Versorgung werden dazu führen, dass in Zukunft vermehrt multimorbide Patienten zu einem früheren Zeitpunkt als bisher aus der Klinik entlassen werden, was zu einer vermehrten Nachfrage nach multidisziplinärer Betreuung im ambulanten Bereich führen wird.
Defizite der Medizinerausbildung verschärfen die Probleme
Nach einhelliger Expertenmeinung wird auf Jahre, eventuell Jahrzehnte hinaus aufgrund fehlender Ausbildung im Medizinstudium im Bereich der Schmerztherapie und Palliativmedizin eine Unterstützung der Hausärzte vor Ort notwendig sein. Dem Hausarzt obliegt hierbei unbestritten die koordinative und therapeutische Betreuung seines Patienten. Er ist aber auf die Unterstützung durch Palliativmediziner und speziell geschulte Pflegedienste angewiesen, um die sich ständig verändernde Situation medizinisch, pflegerisch wie auch psychosozial zu koordinieren und vorausschauend zu planen.
Krisenhafte Entwicklungen in der Lebensendphase führen, insbesondere auch zu Zeiten des notärztlichen Dienstes, immer wieder zu überstürzten Krankenhauseinweisungen, die unter Berücksichtigung der Prognose der Erkrankung, zu unnötigen Belastungen des Patienten, wiederholten Untersuchungen im Krankenhaus und nicht zuletzt vermeidbare Kosten nachsichziehen.
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Ursachender Unterversorgung von Schmerzpatienten in der Lebensendphase
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Insbesondere fehlt ein über 24-Stunden erreichbares Palliativteam, das durch hohe schmerzthera- peutische und palliativmedizinische Kompetenz den/die Hausarzt/-in in der Therapieplanung und –koordination konsiliarisch und supportiv unterstützt.
Lösungswege sind vorhanden, man muss sie nur beschreiten
Die aus England gewonnene Erfahrung, dass eine häusliche Betreuung Sterbender bis zuletzt zu einem hohen Prozentsatz möglich ist, hat auch in Deutschland dazu geführt, dass in einzelnen Re-gionen modellhaft ambulante Palliativteams supportiv Hausärzte bei der Patientenbetreuung in der Lebensendphase unterstützen.
Verschiedenartig strukturierte Modelle, die entweder an Krankenhäusern stationiert sind (Support Göttingen/Krebsinitiative Greifswald) oder aber auch im ambulanten Bereich implementiert sind (Home-care Berlin), haben alle insgesamt bewiesen, dass sie eine unverzichtbare Rolle in einem interdisziplinären Versorgungskonzept haben. Auch den Krankenkassen ist inzwischen deutlich geworden, dass an der Schnittstelle zwischen ambulanter und stationärer Versorgung Strukturen der Regelversorgung geschaffen werden müssen, die die Patientenversorgung bei terminal Kranken supportiv unterstützen und koordinieren.
Denn gerade in der Lebensendphase kommt es ausgesprochen oft zu krisenhaften Entwicklungen, die eine fachliche Unterstützung ambulanter Strukturen zur Vermeidung unnötiger Krankenhauseinweisungen notwendig macht.
Benötigt wird ein interdisziplinäres Palliativnetz aus palliativmedizinisch geschulten Ärzten/-innen, Krankenschwestern wie auch einem erfahrenen Pflegedienst, die die ambulante Versorgung im familiären Umfeld im Zusammenwirken mit dem/der Hausarzt/in für eine qualifizierte Betreuung bis zuletzt unterstützt.
Ressourcen sind in Wiesbaden vorhanden, man muss sie nur verknüpfen
Bereits in Wiesbaden in der Palliativmedizin vorhande Strukturen sind:
Der ambulante Hospizverein "Auxilium", der vorrangig die psychologische und spirituelle Betreung von Betroffenen und Angehörigen durch Ausbildung von Laienhelfern zur Sterbebegleitung und Trauerarbeit anbietet.
Das stationäre Hospiz "Advena" als Einrichtung der Interessengemeinschaft für Behinderte IfB, in dem Patienten mit palliativmedizinisch und pflegerisch schwierigen Problemen rund um die Uhr versorgt werden und die als Ersatz für nichtvorhandene häusliche Strukturen dort Aufnahme finden.
Das Schmerz- und Palliativzentrum Wiesbaden, das in Zusammenarbeit mit der palliativmedizinisch geschulten Hausärztin Frau Dr. Wende allgemeinärztlich und palliativmedizinisch die Patienten des Hospiz Advena in Zusammenwirken mit den Hausärzten betreut.
Ein Qualitätszirkel Palliativmedizin unter Leitung von Herrn Dr.Nolte und Frau Dr. Burst, der mindestens 6 x im Jahr tagt, um sowohl die medizinische wie auch organisatorische palliativmedizische Versorgung in Wiesbaden und Umgebung zu verbessern. Teilnehmer sind interessierte Ärzte/-innen, Pflegedienste, Psychoonkologen, Hospizmitarbeiter- und helfer, ein Apotheker. Dieser versteht sich als Koordinationsstelle der Palliativnetz-Initiative.
Ein Palliativtelefon mit 24-Stunden-Erreichbarkeit für alle Betroffenen und Angehörige, besetzt mit in der Palliativmedizin geschulten pflegerischen Fachkräften.
Ein Basiscurriculum über 40 Stunden zur Vermittlung der Basiskenntnisse in der Palliativmedizin.
Ein Curriculum Palliativmedizin nach den Richtlinien der Deutschen Gesellschaft für Palliativmedizin in Zusammenarbeit mit der Deutschen Gesellschaft für Schmerztherapie und der Hessischen Landesärztekammer zur Erlangung der Zusatzbezeichnung "Palliativmedizin".
Geplant sind in naher Zukunft
die Einrichtung einer Palliativstation in den Städtischen Kliniken Wiesbaden, die in das Geamtkonzept eingebettet ist
der Aufbau einer Einsatzzentrale, die die Aktivitäten des Palliativnetzes koordiniert und in Abstimmung mit allen Beteiligten die Palliativversorgung des Patienten strukturiert.
Das Konzept: PalliativNetz Wiesbaden - Taunus
Der Hausarzt/die Hausärztin:
Wie auch im anderen Kontext hat der Hausarzt eine besondere Vertrauensstellung und medizinische Bedeutung in der Kontinuität der Behandlung von Patienten am Lebensende. Er koordiniert in Abstimmung mit dem Patienten und/oder den nächsten Angehörigen die medizinische Behandlung, vermittelt eine ambulante Pflege und führt die in dieser schwierigen Lebenssituation notwendigen Gespräche mit dem Betroffenen und seinen Angehörigen.
Im Idealfall hat er eine palliativmedizinische Basisqualifikation, die es ihm ermöglicht, dem qualitativen Wechsel von dem Bestreben nach Überleben um jeden Preis hin zu Lebensqualität in den letzten Lebenswochen zu erkennen und auch in den therapeutischen Bemühungen zu integrieren. In diesem Fall ist er der "Case-Manager", der integrativ die alle Maßnahmen initiiert und koordiniert.
Grundsätzlich leistet er eine ständige Rufbereitschaft für seinen Patienten. In seiner Abwesenheit und bei Nicht-Erreichbarkeit wird auf den Hintergrunddienst des PalliativNetzes hingewiesen, sodass auch in Abwesenheit des Hausarztes eine kontinuierliche Betreuung gewährleistet ist. Dies garantiert eine lückenlose Versorgung und vermeidet unnötige Krankenhauseinweisungen.
Einsatzzentrale Auxilium:
Dreh- und Angelpunkt der Koordination in diesem "PalliativNetz" Wiesbaden – Taunus ist eine Einsatzzentrale, die die Aktivitäten der verschiedenen Netzteilnehmer koordiniert. Jeder Patient, der in die integrierte Versorgung des "PalliativNetz" Wiesbaden - Taunus aufgenommen werden möchte, wird von einer erfahrenen Palliativ-Care-Pflege- Fachkraft besucht, um im direkten Kontakt mit dem Patienten die aktuelle Patientensituation zu erfassen, die familiären Ressourcen abzuklären und auch besondere Defizite und Probleme in dieser Situation aufzuspüren. Von diesem Zeitpunkt an wird außerdem eine Dokumentation angelegt, die diese Bestandsaufnahme zusammenfasst, die weiteren Maßnahmen festhält und auch die wichtigsten Patientenparameter unter dem Gesichtspunkt der Verlaufdokumentation übersichtlich erfasst.
Dieser Erstkontakt kann sowohl im Krankenhaus bei anstehender Entlassung, oder aber auch zu Hause in Koordination mit dem Hausarzt stattfinden. Die für den Patienten wesentlichen Kernbedürfnisse und die notwendigen Maßnahmen werden hierbei erfasst und deren Umsetzung vorbereitet.
Weitere Aufgaben der Einsatzzentrale sind die Organisation einer 24-Stunden- Bereitschaft eines Palliativ-Care-Dienstes wie auch die Erfassung der aktiv Mitwirkenden, ihre Qualifikation und Erreichbarkeit, um die im Netz vorhandenen Ressourcen zum Wohle des Patienten einzusetzen.
Alle erbrachten therapeutischen Maßnahmen werden in der Dokumentation festgehalten und dienen ebenso als Leistungskontrolle wie auch als Qualitätssicherungsinstrument. Über die Einsatzzentrale werden auch alle netzintern erbrachten Leistungen abgerechnet. Aufgrund des hier skizzierten Aufgabengebietes und der bereits gewachsenen Strukturen obliegt diese Aufgabe dem Wiesbadener Hospizverein Auxilium.
Palliativ-Care-Team:
Das Palliativ-Care-Team besteht aus in der Palliativmedizin geschulten und erfahrenen Schwestern und Pflegern wie auch Palliativmedizinern, die bereits über Erfahrung in der ambulanten und stationären Versorgung von Palliativpatienten verfügen. Je nach besonderer Fragestellung werden bevorzugt pflegerische oder auch medizinische Palliativ-Care-Mitarbeiter gezielt zu Rate gezogen. Diese stimmen dann vor Ort im Zusammenwirken mit dem Hausarzt, dem ambulanten Pflegedienst wie auch den Betroffenen und Angehörigen vor Ort das weitere Vorgehen ab.
Geplant sind über die Region verteilt mehrere dieser hochqualifizierten Palliativ-Care- Teams, um möglichst wohnortnah schnell erreichbar zu sein.
Ambulante Pflege:
In Abstimmung mit dem Hausarzt wird je nach Notwendigkeit eine ambulante Pflege organisiert, die nach den medizinischen und pflegerischen Bedürfnissen des Patienten eine fachlich hochqualifizierte Versorgung garantiert. Eine palliativmedizinische Zusatzausbildung nach den Kriterien der Deutschen Gesellschaft für Palliativmedizin wäre wünschenswert. Die ambulante Pflege arbeitet darüber hinaus eng mit der Einsatzzentrale und dem PalliativCare-Team zusammen, um sowohl fachliche Fragen abzustimmen wie auch eine lückenlose Erreichbarkeit zu organisieren.
Palliativstation an den Dr. Horst-Schmidt-Kliniken:
Die besondere Bedeutung der Palliativstation besteht darin, Patienten mit stark belastenden Symptomen und Schmerzen eine effektive und hochwirksame palliativmedizinische Behandlung zu ermöglichen, wo die ambulanten Möglichkeiten vor Ort ausgeschöpft sind. Hierbei handelt es sich um ein medizinisches Krisenmanagement, das eine effektive Schmerztherapie und Symptomkontrolle zum primären Ziel hat.
Begleitend werden die zur Bewältigung der schwierigen Lebenssituation notwendigen psychosozialen Therapiemaßnahmen für den Patienten und auch die Angehörigen umgesetzt. Darüber hinaus wird die baldige Rückkehr des Patienten in sein häusliches Umfeld angestrebt, sofern der Zustand des Patienten dies erlaubt. Es handelt sich hierbei um eine stationäre Intensivbehandlung nach den Kriterien der Palliativmedizin.
Stationäres Hospiz Advena und Kinderhospiz Bärenherz:
Sowie auf einer Palliativstation die Akutversorgung bei Schmerzen und Symptomen im Vordergrund steht, liegt der Schwerpunkt der stationären Hospizversorgung eher im Bereich der psychosozialen Betreuung, wenn die häusliche Versorgung nicht im notwendigen Umfang erbracht werden kann. In einem sehr individuellen Umfeld können hier Patienten bis zuletzt hospizlich und palliativmedizinisch betreut werden.
Die medizinische Versorgung wird in diesem Fall durch ambulant tätige Palliativmediziner erbracht. Eine 24-Stunden-Erreichbarkeit ist hier bereits seit Jahren etabliert.
Während auf der Palliativstation die Verweildauer eher kurz ist, dort nur wenige Patienten versterben, ist die Verweildauer im Hospiz im Durchschnitt wesentlich länger und der Anteil der Patienten, die dort versterben, wesentlich höher.
Ambulant und stationär tätige Hospizhelfer:
Der Hospizverein Auxilium wie auch das Hospiz Advena verfügen über geschulte Hospizhelfer, die sich ehrenamtlich insbesondere im Bereich der sozialen, spirituellen wie auch seelsorgerischen Begleitung des Betroffenen engagieren. Ihr Einsatz wird über die Einsatzzentrale und das Palliativ-Care-Team koordiniert, sie sind eine wichtige Säule im PalliativNetz.
Psychologische und psychoonkologische Betreuung:
Eine weitere Säule der Versorgung von Patienten am Lebensende ist eine qualifizierte psychologische psychoonkologische Begleitung und Betreuung von Patienten am Lebensende. Psychoonkologisch geschulte Mitarbeiter stehen dem PalliativNetz regelmäßig und auch zu außerplanmäßigen Zeiten in Rufbereitschaft zur Verfügung.
Apotheker:
Auch im Bereich der pharmakotherapeutischen Versorgung ist eine kontinuierliche und auch notfallmäßige Kooperation bereits realisiert. Außerdem wird mit einem oder mehreren Apothekern auch eine Rufbereitschaft organisiert. Hierbei stehen bereits eine Apotheke aus Erbenheim wie auch die Krankenhaus-Apotheke der HSK zur Verfügung.
Seelsorge:
Die enge Zusammenarbeit mit Seelsorgern wird angestrebt.
Dokumentation:
Sowohl für die Therapie- und Versorgungsplanung wie auch eine spätere Evaluation ist eine qualifizierte und lückenlose Dokumentation notwendig. Hierfür ist aus der Qualitätszirkel-Arbeit ein Erfassungs- und Überleitungsbogen erarbeitet worden, der die vielfältigen medizinischen, pflegerischen wie auch psychosozialen Gesichtspunkte für alle nachvollziehbar zusammenfasst. Diese ermöglicht allen an der Versorgung des Betroffenen beteiligten, sich in kurzer Zeit einen umfangreichen Überblick über die verschiedenen Gesichtspunkte zu verschaffen.
Für die Verlaufsdokumentation werden sowohl die Schmerzintensität über eine VASSkala wie auch die Erfassung der typischen Symptome am Lebensende dokumentiert, um möglichst zeitnah korrigierend und auch therapeutisch eingreifen zu können. Einen ebenso wichtigen Beitrag leistet ein Überblick über die medikamentösen Dauertherapien wie auch eine nach Symptomen abgestufte Bedarfsmedikation, wie sie bei dem Auftreten von Schmerzen oder anderen Symptomen notwendig werden kann.
In dieser Patientenakte werden außerdem die Besuche durch den Hausarzt, das Pflegeteam wie auch allen Mitwirkenden im PalliativNetz dokumentiert.
Für das PalliativNetz:
Dr.med.Thomas Nolte
Schmerz- und Palliativzentrum Wiesbaden
Deutsche Gesellschaft für Schmerztherapie
Blücherplatz 2
65195 Wiesbaden
Tel: +49 611 9451808 
Fax:+49 611 9450849 Sekretariat Tel : +49 611 7167751 .
Internet: www.schmerzzentrum-wiesbaden.de E-mail:kontakt@schmerzzentrum-wiesbaden.de
Pressestelle Deutsche Gesellschaft für Schmerztherapie:
Barbara Ritzert
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Andechser Weg 17
82343 Pöcking
Tel. +49 81 57- 93 97 - 0 Fax: +49 81 57- 93 97 - 97.
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